Что такое Hepatitis B Vaccine?
Профилактика HBV-инфекции у новорожденных, детей, подростков, и взрослых.
Острая HBV-инфекции может быть общества, в результате выработки антител к HBsAg (анти-HBS) и иммунитет против повторного заражения; однако, это может прогрессировать до хронической HBV-инфекции (особенно у младенцев и маленьких детей, лиц с ослабленным иммунитетом, больных сахарным диабетом) или фатальным, молниеносный гепатит. Летальность составляет 0,5–1,5% среди пациентов с острой HBV-инфекции; высокий уровень смертности в взрослых >60 лет. Хроническая HBV-инфекция развивается в ≥90% новорожденных, инфицированных перинатально, 25-50% детей, инфицированных в 1-5 лет, и <5% инфицированных в ≥5 лет. Хроническая инфекция связана с постоянными репликации HBV в печени и может привести к циррозу печени, раку печени, печеночной недостаточности и смерти. ВГВ передается с помощью чрескожной или слизистой воздействия на поверхностный антиген вируса гепатита В-положительный в (HBsAg-положительных) крови, сыворотки, плазмы, спермы или слюны, а также может передаваться внутриутробно от матери к ребенку при рождении, как правило, в результате воздействия крови во время родов.
USPHS Консультативный комитет по практике иммунизации (АСІР), ААП и Американской академии семейных врачей (ААРП) рекомендуют все новорожденные и младенцы и все ранее непривитых детей и подростков до 18-летнего возраста пройти вакцинацию против HBV-инфекции, при отсутствии противопоказаний.
В рамках ACIP, ААРП, Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) и Американского колледжа врачей (ACP) рекомендуют всем непривитым взрослым в группе риска по HBV-инфекции прививки против ВГВ. АСІР также говорится, что любой непривитых обращение за защитой взрослого от гепатита В смогут получить вакцину, если не противопоказано.
Для детей, усыновленных за границей, чей иммунный статус является неопределенным, прививки можно повторить или серологические испытания, проведенные для подтверждения иммунитета. Для вакцины против гепатита В (вакцина против гепатита В), государства АЦИП инициировать или завершить соответствующие возрасту серий вакцины против гепатита В, Если история вакцинации является неопределенным или <3 дозы были ранее. Если ребенка отчеты указывают ≥3 доз вакцины против гепатита В, в рамках ACIP заявляет, что дополнительные дозы не требуется, если ≥1 доза дана на ≥24 недель; если последней дозы на <24 недель, даст дополнительную дозу в ≥24 недель. Независимо от статуса вакцинации, тест на наличие HBsAg, если индивид родился в Азии, Океании, Африки и других регионов, где вирус гепатита В высокоэндемичных. ААП рекомендует серологические исследования на HBsAg у всех детей, усыновленных за границей и утверждает, что серия вакцины против гепатита следует давать, если такая проверка не доступна и история вакцинации является неопределенным.
Комбинированная активная иммунизация вакциной против гепатита В и пассивной иммунизации гепатита B иммуноглобулин (HBIG) используется для предотвращения перинатальной HBV-инфекции у новорожденных, рожденных женщинами, известно или подозревается, HBsAg-позитивных.
Активная иммунизация против гепатита В вакцины с или без пассивной иммунизации с HBIG используется для ВГВ постконтактная профилактика (ОПТОСОЗ) в некоторых лиц, подверженных воздействию гепатита В или HBsAg-позитивных материалов (например, медицинского персонала, жертвами сексуальных нападений, сексуальных или интимных контактов людей с острой или хронической инфекцией HBV).
За исключением вируса гепатита D (HDV) может инфекция, гепатит В моновалентная вакцина не предотвратит гепатит, вызванный другими вирусами известен заражения печени, в том числе вируса гепатита А (ВГА), вирус гепатита С (ВГС), или вирус гепатита Е (ВГЕ). ГДК возникает только в качестве коинфекции или суперинфекции у больных с HBV-инфекцией; лица, иммунитет к ВГВ также должен быть защищен от ГДК.
Когда доза вакцины против гепатита а Доза гемофильной инфекции типа B (ХИБ), вакцина как указано в младенец 6 недель до 15-месячного возраста, родившиеся в HBsAg-негативных женщину, имеющихся на рынке фиксированной комбинированной вакцины, содержащей ХИБ конъюгированная (менингококковой сопряженные белков) вакцина против гепатита А вакцина (ХИБ-против гепатита В; Comvax) могут быть использованы. Штаты АЦИП этой фиксированной комбинации вакцины также может использоваться для завершения серии вакцинации против гепатита В детей от 6 недель до 15-месячного возраста, рожденных HBsAg-позитивных женщин. Comvax не следует использовать для первоначальной (рождения) дозу вакцины против гепатита В, которая указана у новорожденных.
Когда нет никаких противопоказаний к любой из отдельных компонентов, имеющихся на рынке фиксированной комбинации вакцины, содержащие дифтерии, столбняка, коклюша, гепатита B, полиомиелита и антигенов (АКДС-Гепв-ИПВ; Pediarix) могут быть использованы в младенцев и детей 6 недель через 6 лет, рожденных HBsAg-негативных женщин. Штаты АЦИП этой фиксированной комбинации вакцины также может использоваться для завершения серии вакцинации против гепатита В детей ≥6 недель, рожденных HBsAg-позитивных женщин. Pediarix не следует использовать для первоначальной (рождения) дозу вакцины против гепатита В, которая указана у новорожденных. Pediarix содержит дифтерии, столбняка и коклюша антигены, идентичные тем, которые содержатся в Инфанрикс вакцина АКДС и ВГВ содержится антиген идентичен, содержащихся в вакцины engerix-B с вакциной против гепатита.
При вакцинации против ВГВ и ВГА указывается в взрослых ≥18 лет, имеющихся на рынке фиксированной комбинированной вакцины, содержащей вирус гепатита А вакцина против гепатита А инактивированная вакцина (Гепа-гепатит; Twinrix) могут быть использованы.
Preexposure вакцинация против вируса гепатита В (ВГВ) в группах высокого риска
Вакцинация Preexposure в ранее невакцинированных детей, подростков, или взрослых, которым грозит риск заражения HBsAg-позитивных материалов (например, крови, плазмы, сыворотки).
В рамках ACIP рекомендует вакцинацию preexposure для всех непривитых взрослых в настройки, в которых высока доля лиц могут быть в опасности для инфекции HBV. Это включает в себя медицинских работников, пациентов и пациентов контакты, группы населения с высоким риском инфицирования, лиц, подвергающихся риску из-за их сексуальной практики, военнослужащих определены как подверженные повышенному риску, и других лиц, подвергающихся риску заражения (например, инъекции наркотиков).
В настройках, в которых высока доля лиц, вероятно, будут в группе риска по ВГВ, в рамках ACIP рекомендует всеобщую вакцинацию для всех взрослых, которые не закончили Гепв вакцины серии и предлагает приказов вводить вакцину в рамках базовых услуг для всех впечатлительных людей, которые посещают эти параметры. Это включает в себя услуги испытаний и лечения заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), и ВИЧ, благодаря которым, оказания наркологических лечебно-профилактических, медико-санитарной помощи таргетинга услуги для лиц, злоупотребляющих инъекционных наркотиков или мужчины, имеющие секс с мужчинами, и исправительных учреждениях. Кроме того, ведь не все взрослые с HBV факторы риска, посещение этих параметров, в рамках ACIP рекомендует первичной медицинской помощи и специализированных медицинских учреждениях (например, врач отделения, районные поликлиники, клиники по планированию семьи, заболевания печени клиники, клиники) осуществлять постоянные заказы для выявления восприимчивых взрослых и обеспечить гепатита вакцину когда указывается или запрошены в рамках регулярного профилактического ухода.
Медицинского персонала, подверженных риску контакта с кровью, кровь, загрязненных биологическими жидкостями, другими биологическими жидкостями, и/или иглы, которые могут быть загрязнены наличие HBsAg подвержены риску инфекции ВГВ и должны быть привиты против ВГВ. ACIP и больницы инфекционного контроля практики Консультативного комитета (HICPAC) рекомендую ВГВ вакцинации для всех таких медицинских работников (например, врачей, медсестер, персонала скорой медицинской помощи, стоматологов и студентов медицинских и кормящих студентов, преж, медицинской и лабораторной техники, волонтеров больницы, административного и вспомогательного персонала в учреждениях здравоохранения). В идеале, серии вакцин от гепатита должна быть завершена в течение врачей, стоматологов, медсестер, лабораторных технологий и других смежных медицинских учебных так, что иммунитет предоставляется до экспозиции в условиях повышенного риска.
Люди с гемофилией или другими врожденными нарушениями свертываемости крови, которые серонегативным вирусом гепатита В должны быть привиты против ВГВ. Если иммунизация против ВГВ не была начата при рождении, инициировать серии вакцины против гепатита В гемофилии времени или другие врожденные нарушения свертываемости крови диагностируются. Улучшить отбор доноров, более эффективные вирусные-процедур инактивации и/или очистки или фильтрации процедуры снижается, но не устраняется полностью, то риска передачи переносимых с кровью вирусов (ВГВ, ВГС, ВИЧ) из плазмы крови, факторов свертывания крови. Медицинские и Научно-консультативного совета Национального фонда гемофилии (MASAC) рекомендует поствакцинальных тестирования у пациентов с гемофилией и государства, что неответчики (т. е. те, которые не отвечают основной серии вакцин против гепатита В) должны получать ≥1 дополнительных доз вакцины.
Пациенты и работники гемодиализа, трансплантации органов, онкологии или отделениях с высоким риском заражения HBsAg-позитивных материалов и должны быть привиты против ВГВ. Хотя уровень сероконверсии и анти-HBS антитела, индуцированные вакцинацией ниже у пациентов, находящихся на гемодиализе, чем у здоровых лиц, вакцинация обеспечивает защиту от HBV-инфекции у ответчиков и снижает необходимость частого скрининга серологических. В рамках ACIP рекомендует выявления потенциальных кандидатов как можно раньше в процессе их заболевания почек; есть некоторые доказательства, что более высокие показатели сероконверсии и анти-HBS титр достигается в уремических больных, если они привиты раньше, требующей диализа.
Жильцов и сотрудников учреждений для умственно отсталых, в том числе в малых (группы) жилых помещениях, подвергаются высокому риску заражения HBsAg-позитивных материалов и должны быть привиты. Жители выписан из интернатных учреждений в общинах должны быть проверены на наличие HBsAg, так что соответствующие меры могут быть приняты для предотвращения распространения туберкулеза в обществе; такие меры включают в себя как контроль окружающей среды и соответствующих прививок.
Контакты классе (учителя или одноклассников) агрессивных, deinstitutionalized умственно отсталых лиц с высоким риском заражения HBsAg-позитивных материалов. Вакцинация ВГВ контактов аудитории носителей HBsAg настоятельно рекомендуется, когда перевозчик является агрессивным или специальных медицинских проблем, которые увеличивают риск заражения крови или серозных выделений. Кроме того, сотрудниками нежилого детских программ (например, школы, специальные мастерские для умственно отсталых) участие известные носители НВѕАд есть риск инфекции, сопоставимой с среди медицинских работников и должны быть привиты. Также рассмотреть вопрос о вакцинации от других пользователей в таких программах.
Супруги и бытовой несексуальными и сексуальных контактов носителей HBsAg подвержены высокому риску заражения HBsAg-позитивных материалов. Когда перевозчики определены путем рутинного скрининга донорской крови, диагностическое тестирование в больницах, пренатальный скрининг, скрининг беженцев из некоторых районов, или других программ скрининга, они должны быть уведомлены о своем статусе НВѕАд. Хотя некоторые непривитые супругов и бытовых любовью и сексуальным контактам носителей HBsAg может выработать иммунитет против HBV-инфекции при длительной, многолетней выдержки, все такие контакты должны быть проверены и те, кто падки должны быть привиты.
Определенные группы населения США с высоким эндемическим цены ВГВ (например, уроженец Аляски, островов Тихого океана, беженцев из ВГВ-эндемичных районах) находятся в группе повышенного риска и должны быть привиты против ВГВ. Потому что передача происходит в основном в детстве в таких группах, начало серии вакцины против гепатита В при рождении и завершения серии по 6-12 месячного возраста является особенно важным в этих группах. Из-за высокой скорости передачи межсемейная среди детей в этих группах населения, содействие в проведении вакцинации должны быть направлены все восприимчивых детей и подростков, имеющих ≥1 из родителей родился в высоко эндемичные зоны.
Лиц с высоким риском ВГВ из-за своей сексуальной практики (например, мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, людей с >1 половых партнеров в последние 6 месяцев половые партнеры HBsAg-позитивных людей, проституток ) и лиц, ищущих оценке и лечению венерических заболеваний должны быть привиты против ВГВ. Вакцину против гепатита В рекомендуется для всех восприимчивых подростков и взрослых мужчин, имеющих секс с мужчинами (гомосексуалисты, бисексуалы), вне зависимости от возраста или продолжительности сексуальной практики.
Пребывания в помещениях с уровнем хронической ВГВ, которые являются промежуточными (2-7%) или высокой (≥8%) находятся в группе риска заражения этой болезнью. АСІР, CDC и другие рекомендуют вакцинацию preexposure для ранее непривитых путешественников (новорожденных, младенцев, подростков, взрослых) путешествия в такие районы. ВГВ распространенности занимает промежуточное положение в Южно-Центральном и Юго-Западной Азии, Израиля, Японии, Восточной и Южной Европы, России, и большинство окрестностях бассейна реки Амазонка, Гондурас и Гватемалу; широко распространена в Африке, Юго-Восточной Азии (включая Китай, Корея, Индонезия, и Филиппины), Ближний Восток (кроме Израиля), южных и западных тихоокеанских островов, интерьер бассейна Амазонки, и в некоторых частях Карибского бассейна (например, Гаити, Доминиканская Республика).
Гробовщики и бальзамировщики подвергаются высокому риску заражения HBsAg-позитивных материалов; производители рекомендуют использовать вакцину против гепатита В у этих людей.
Военнослужащие могут быть подвержены повышенному риску инфицирования ВГВ; производители рекомендуют использовать вакцину против гепатита В у этих людей.
Заключенные могут подвергаться повышенному риску инфицирования ВГВ; производители рекомендуют использовать вакцину против гепатита В у этих людей.
Общественной безопасности (например, полиция, пожарная служба персонала), могут быть подвержены риску профессионального заражения ВГВ (в зависимости от выполняемых задач); те, кто имеет контакт с кровью или загрязненных биологическими жидкостями, должны быть привиты.
Лиц с хронической HCV-инфекции могут быть подвержены повышенному риску воздействия вируса должны быть привиты. Оптимальная схема вакцинации против гепатита В для таких лиц не выявлено; ответ на вакцину против гепатита В могут быть снижены у лиц с хронической инфекцией ВГС.
Лиц, больных парентерально вводят наркотики подвержены высокому риску заражения HBsAg-позитивных материалов и должны быть привиты против ВГВ, как только их употребление наркотиков выявлено.
Лиц в случайный контакт с носителями HBsAg в таких местах, как школы, офисы и бизнес-среды на минимальный риск заражения ВГВ. В рамках ACIP не рекомендует рутинное использование вакцины против гепатита В в этих людей. В центры по уходу за детьми (кроме тех, для умственно отсталых), передача ВГВ между детьми или между детьми и сотрудниками редко подтверждены документально. В рамках ACIP гласит, что вакцинация контактов носителей HBsAg в детских учреждениях не является необходимым, если имеются особые обстоятельства, которые могли бы способствовать передаче (например, проблемы поведения такие, как они кусаются и царапаются, такими заболеваниями, как тяжелые заболевания кожи).
Профилактика перинатального вируса гепатита В (ВГВ)
Профилактика перинатальной HBV-инфекции у новорожденных, рожденных HBsAg-позитивных женщин.
Комбинированный режим, что включает в себя активная иммунизация вакциной против гепатита и пассивной иммунизации с HBIG составляет 85-95% эффективности в предотвращении острой и хронической HBV-инфекции у младенцев, рожденных женщинами, позитивные для HBsAg и по hbeag.
ACIP и AAP по рекомендовать рутинный скрининг серологических всех беременных женщин в период раннего пренатального визита (например, в первом триместре), чтобы определить состояние их наличие HBsAg, даже если они были предварительно испытаны, или уже был вакцинирован против ВГВ. Женщины, которые не были испытаны еще в утробе матери, тех, кто участвует в поведениях, которые ставят их на высокий риск для инфекции (например, >1 полового партнера в течение последних 6 мес, HBsAg-позитивных секс-партнера, оценка и лечение ЗППП, последние или текущее инъекции наркотиков), так и с клинических гепатитов должны быть проверены на наличие HBsAg статус, когда в больницу на роды.
Для предотвращения перинатальной HBV-инфекции, ACIP и AAP по рекомендовать, что всех новорожденных, родившихся у HBsAg-позитивных женщин, получили дозу вакцины против гепатита а Доза HBIG как можно скорее после рождения (в течение 12 часов после рождения), независимо от гестационного возраста и веса при рождении. Для новорожденных <2 кг, не в счет вакцины при рождении дозу к завершению серии вакцины против гепатита В; начинать обычный 3 дозы вакцины серии, когда младенец 1 месяц от роду.
Если состояние матери НВѕАд неизвестно при рождении, дать ребенку первую дозу вакцины против гепатита В (в течение 12 часов после рождения). Определить наличие HBsAg статус матери как можно быстрее и, если положительный, дайте ребенку дозу HBIG как можно скорее (не позднее 7-дневного возраста). Для новорожденных весом <2 кг, если у матери антигена HBsAg статус не может быть определен в течение 12 часов после рождения, дайте дозу HBIG как можно скорее (в течение 12 часов после рождения) и не считать рождении дозу вакцины к завершению Гепв вакцины серии; начинают обычно 3 дозы вакцины серии, когда младенец 1 месяц от роду.
Постконтактная профилактика вируса гепатита В (ВГВ)
ВГВ постконтактная профилактика (ОПТОСОЗ) в некоторых лиц, подверженных воздействию гепатита В или HBsAg-позитивных материалов (например, медицинского персонала, жертв сексуального насилия, сексуальных или интимных контактов людей с острой или хронической инфекцией HBV).
В зависимости от обстоятельств экспозиции, режим ПЭП могут включать в себя комбинированный активная иммунизация вакциной против гепатита В и пассивной иммунизации с HBIG, чтобы предоставить краткосрочной и долгосрочной защиты.
Пеп может быть указано в восприимчивы, здравоохранения непривитых сотрудников следующих профессиональных контакта с кровью и другими биологическими жидкостями, которые могут содержать ВГВ. В случае профессионального контакта с HBV происходит, комментарий вакцинации и вакцины-ответ статус (если он известен) открытых индивидуальных и HBsAg статус источника.
Если человек был ранее не привитых против ВГВ, инициировать серии вакцины против гепатита В как можно скорее (желательно в течение 24 часов). Кроме того, если источник будет обнаружено, HBsAg-позитивных, дайте дозу HBIG как можно скорее (желательно в течение 24 часов).
Если человек был вакцинирован против ВГВ и известная ответчика (сыворотка анти-HBS ≥10 мМЕ/мл), Пеп не надо. Если человек был вакцинирован против ВГВ, но известная nonresponder (сыворотка анти-HBS <10 мМЕ/мл), Пеп не нужен, если источник HBsAg-негативных. Однако, если источник HBsAg-позитивных или высокого риска по ВГВ, дать подвергается индивидуальной дозы HBIG и начать вторую серию вакцины против гепатита В как можно скорее после облучения. В 2-дозы препаратов HBIG (без вакцины против гепатита В) является предпочтительным у лиц, которые уже ранее не ответили на вторую серию вакцины.
Если антител подвергаются отдельные неизвестна, проверить их на анти-HBS до возбуждения ПЭП. При воздействии конкретного лица ответчик (сыворотка анти-HBS ≥10 мМЕ/мл), Пеп не надо. Если поднести лицо к nonresponder (уровни анти-HBS <10 мМЕ/мл) и источник HBsAg-позитивных, дайте дозу HBIG и бустерная доза вакцины против гепатита. При воздействии конкретного лица в nonresponder и источник неизвестен или не доступна для тестирования, дать бустерная доза вакцины против гепатита и перепроверять титра антител через 1-2 мес.
В рамках ACIP и CDC рекомендуют ПЭП с вакциной против гепатита для жертв сексуального насилия (взрослых, подростков, детей), которые восприимчивы к ВГВ. Пеп после сексуального насилия не надо в тех, кто ранее получил полную серию вакцины против гепатита. Если жертвой является непривитым или неполноценно привитым и преступник HBsAg-позитивных, дайте дозу HBIG в течение 14 дней штурма (желательно в течение 24 часов) и инициировать или завершить Гепв вакцины серии.
В рамках ACIP и CDC рекомендуют ПЭП с вакциной против гепатита В целях сексуальной или иглами, партнеров и несексуальными бытовых контактов людей с хронической инфекцией HBV. Потому что большинство HBsAg-позитивных лиц, выявленных в ходе планового обследования (например, донорство крови, пренатальная оценка) или клинической оценки и это может быть трудно определить момент последнего контакта, применение HBIG не считается необходимым для ОПТОСОЗ в контакты таких лиц. Доза HBIG может быть указано, если последнего сексуального контакта с HBsAg-позитивных индивидуальных произошел за последние 14 дней. Рассмотрим поствакцинальных серологические исследования в сексуальные контакты людей с хронической инфекцией HBV. Хотя большинство из них должны реагировать на вакцинацию, провести полную серию вакцины против гепатита В неответчики. Если нет ответа на второй серии вакцины, дает советы о воздержании и использование других методов, чтобы защитить себя от ВГВ половым путем.
В рамках ACIP и CDC рекомендуют, что ранее невакцинированные половые партнеры лиц с острым гепатитом получите ПЭП с дозы HBIG и начальная доза, серия вакцины против гепатита В (в течение 14 дней последнего полового контакта). Завершение серии вакцины дает долгосрочную защиту в случае с острой HBV-инфекции становится хронически инфицированным. Рассмотрим prevaccination серологические исследования сексуальных партнеров, но только если это не задержит постконтактная вакцинация за 14 дней.
ААП рекомендует непривитых детей <12 месяцев возраста, в тесном контакте с матерью или другими попечителями который острой ВГВ-инфекции получают комбинированные пассивной иммунизации с HBIG и активная иммунизация вакциной против гепатита. Если ребенок ранее получил одну дозу вакцины против гепатита, дать вторую дозу вакцины, если интервал является приемлемым или, если это слишком рано, чтобы дать дозу вакцины, дайте дозу HBIG. HBIG не требуется, если в момент воздействия, ребенок уже получил ≥2 доз вакцины против гепатита.
Другими несексуальными бытовых контактах людей с острой инфекции ВГВ не на увеличенном риске для инфекции, если они не имеют других факторов риска или подвергаются воздействию крови инфицированного пациента (например, совместное использование зубной щетки или бритвы). Однако, призываю всех бытовых контактов больных с острой инфекции ВГВ получать вакцину против гепатита. Если пациент с острой HBV-инфекции становится хронически инфицированы (т. е. остается HBsAg-позитивных после 6 месяцев), все контакты семьи должны быть привиты вакциной против гепатита.
ЦКЗ рекомендует лицам, раненым в результате обстрелов и бомбардировок или других параметров, связанных с массовыми убийствами, которые непривитые или иметь неопределенный истории вакцинации получают постконтактная вакцинации вакциной против гепатита В (без HBIG), при отсутствии противопоказаний. Вакцину против гепатита В, как правило, является оправданным в таких лиц, если они имеют ранения (проникающие травмы), nonintact кожу или слизистые оболочки, которые могли быть контакт с кровью или биологическими жидкостями других людей. Если вакцина в дефиците, считают, что детей моложе 17 лет и медицинских работников, более вероятно, ранее получавших вакцину, чем у других особей. Ответчики и другого персонала в условиях массовых потерь должно осуществляться с использованием схем, ПЭП рекомендуется для профессионального облучения в ВГВ.
Пеп не надо у людей, которые ранее получили первичную иммунизацию вакциной против гепатита В и серологических доказательств надлежащего уровня анти-HBS (≥10 мМЕ/мл).
Пеп не необходимо у лиц, ранее инфицированных ВГВ; такие люди имеют иммунитет к реинфекции.
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine 
Dr. Caldwell Senna Laxative - Hepatitis B Vaccine